Terminanfrage - Logopädische Praxis in Erkrath

Hinweis:
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird auf die gleichzeitige Verwendung der Sprachformen männlich, weiblich und divers (m/w/d) verzichtet. Sämtliche Personenbezeichnungen gelten gleichermaßen für alle Geschlechter.

Datum *

1. Ihre Kontaktdaten

Anrede *

Vorname Nachname *

Telefon Festnetz

Bitte geben Sie mind. eine Telefonnummer an (mobile Rufnummer bevorzugt).

Telefon Mobil

E-Mail *

Verordnender Arzt

Bitte geben Sie den Namen des Arztes an, welcher die Verordnung ausstellt(e).

2. Angaben zum Patienten

Wer soll behandelt werden? *

Vorname Name

des Patienten

Geburtsdatum *

des Patienten

Welche Sprachstörung besteht? *

Klicken Sie auf den Auswahl-Button. Mehrfachauswahl ist möglich.

Erläuterungen

Sofern Sie die Sprachstörung kurz erläutern möchten.

3. Krankenkasse / Zuzahlung

Ich bin *

gesetzlich versichert
privat versichert
privat versichert mit Beihilfe

Ich bin von der gesetzlichen Verpflichtung der Zuzahlung

nicht befreit
befristet befreit
befreit
Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind immer von der Zuzahlung befreit.

befreit bis zum:

Erwachsene Patienten geben bitte an, bis wann sie von der Zuzahlung befreit sind.

4. Terminfindung

Die Wartezeiten betragen regelmäßig 3 bis 6 Monate. Eine Termin-Flexibilität Ihrerseits kann die Wartezeit deutlich verkürzen.

An welchen Tagen wären Sie vormittags verfügbar?

Am Vormittag frühestens ab:

Geben Sie bitte eine Uhrzeit an, ab wann Sie vormittags ca. verfügbar wären.

bis spätestens:

Bis zu welcher Uhrzeit sind Sie vormittags verfügbar?

An welchen Tagen wären Sie nachmittags verfügbar?

Am Nachmittag frühestens ab:

bis spätestens:

Bemerkung / Wünsche / Einschränkung zur Terminvergabe:

Hiermit erkläre ich mich mit der Verarbeitung und Speicherung der eingegebenen Daten einverstanden. *

Link zur Datenschutzerklärung

Sie erhalten eine Kopie Ihrer Terminanfrage per E-Mail. Ihre Daten werden per TLS 1.2 verschlüsselt übertragen.